비당원확인서

1. 선거명: 광주시체육회장선거

2. 성  명:            (한자:              )

3. 생년월일:

4. 주소:

위 본인은 ○년 ○월 ○일(선거관리위원회 구성일 기준) 현재 기준으로, 어느 정당의 당원도 아님을 확인합니다.

년    월    일

확 인 자    ○ ○ ○  □

광주시체육회  귀중